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患儿女，3月，主因呕吐腹泻1日。只泻一次水样便，无果酱样，呕吐次数频繁，精神稍差，轻微脱水，补液后脱水纠正，精神好转，仍呕吐，腹检知轻微腹胀，无肿物，肠鸣弱，肛门指检，不典型套叠便，腹透上腹部肠管胀气，有多个液气平面，钡剂灌肠右下腹见不典型杯口形阴影。考虑有肠套叠，x线下钡剂灌肠复位成功。

经验：

肠套叠(intussusception)系指部分肠管及其肠系膜套人邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，是4个月至6岁期间引起肠梗阻的最常见原因。60％本病患儿的年龄在1岁以内，但新生儿罕见。80％患儿年龄在2岁以内，男孩发病率多于女，约为4：1。健康肥胖儿多见，发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春秋季多见。常伴发于中耳炎、胃肠炎和上呼吸道感染。

肠套叠分原发和继发两种。95％为原发性，多为婴幼儿，病因迄今尚未完全清楚，有人认为婴儿回盲部系膜尚未完全固定、活动度较大是引起肠套叠的原因。5％继发性病例多为年长儿，发生肠套叠的肠管可见明显的机械原因，如梅克尔憩室翻人回肠腔内，成为肠套叠的起点；肠息肉、肠肿瘤、肠重复畸形、腹型紫癜致肠壁血肿等均可牵引肠壁而发生肠套叠。    有些促发因素可导致肠蠕动的节律发生紊乱，从而诱发肠套叠，如饮食改变、腹泻及其病毒感染等均与之有关。有研究表明病毒感染可引起末段回肠集合淋巴结增生，局部肠壁增厚，甚至凸人肠腔，构成套叠起点，加之肠道受病毒感染后蠕动增强而导致发病。

凡健康婴幼儿突然发生阵发性腹痛或阵发性哭闹、呕吐、便血和腹部扪及腊肠样肿块时可确诊。肠套叠早期在未排出血便前应做直肠指检。本病应与以下疾病鉴别。

小儿慢性咳嗽通常是指3周以上的持续或反复发作的咳嗽。其病因复杂多样，疾病谱至少达100种以上。临床多见，作为门诊医生按以下思路思考。

慢性咳嗽的常见的病因：

1.鼻后滴流综合症

2.咳嗽变异性哮喘

3.胃食管反流性咳嗽

4.过敏性咳嗽

5．嗜酸粒细胞性支气管

6.感染后咳嗽

7.慢性支气管炎和支气管扩张

慢性咳嗽的一些少见的的病因：

1.气管.支气管异物

2.先天异常

3.原发性纤毛不动综合症

4.囊性纤维性变

5.精神性咳嗽

反复呼吸道感染的临床概念和处理原则

中华医学会儿科学分会呼吸学组

《中华儿科杂志》编辑委员会

(2007年12月修订)

前言 1987年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定了《反复呼吸道感染诊断参考标准》，20年来对其认识有了进一步提高，虽然它不是一个独立的疾病诊断名称，但对某些群体的小儿来讲，有临床现实意义，需予以关注。2007年9月，《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组联合在江苏扬州市召开了《儿童慢性咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会》，对反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections，RRTIs)的临床概念和判断条件进行了讨论和修订，旨在对儿科临床起一定的规范和指导作用。

[定义]

反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。

[判断条件]

根据年龄、潜在的原因及部位不同，将反复呼吸道感染分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又可分为反复气管支气管炎和反复肺炎。感染部位的具体化有利于分析病因并采取相应的治疗措施，而强调反复上、下呼吸道感染，特别是反复气管支气管炎、反复肺炎是要将感染性炎症与变应性炎症区分开来。

表1  反复呼吸道感染判断条件

年龄（岁）

反复上呼吸道感染（次/年）

反复下呼吸道感染（次/年）

反复气管

支气管炎

反复肺炎

0~2

新生儿危重病例评分法(草案)（2001）

新生儿窒息复苏指南(试行稿)（2005)

新生儿缺氧缺血性脑病诊断与治疗（2004）

早产儿脑室周围－脑室内出血与脑室周围白质软化的诊断建议（2007）

新生儿肺出血的诊断与治疗方案（1999）期诊断及治疗（2003）

新生儿持续肺动脉高压诊疗常规(草案)（2001）

早产儿管理指南（2006）

早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 （2004)

新生儿败血症诊疗方案（2003）

新生儿黄疸干预推荐方案（2001)

新生儿常频机械通气常规（2004）

中国新生儿营养支持临床应用指南（2006）

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(上部分)（1999）

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(下部分)（2000）

儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（2005）

儿童慢性咳嗽诊断治疗指南（试行）（2007）

反复呼吸道感染的临床概念和处理原则（2007）

儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2008）

哮喘危重状态的诊断和治疗（2004）

儿童严重急性呼吸综合征诊断标准和诊疗方案（试行）（2003）

儿童OSAHS的诊治指南（草案）（2006)

小儿心力衰竭诊断与治疗建议（2006）

病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)（1999）

儿童铅中毒的国际诊断标准、症状和治疗对策

目前，儿童铅中毒的诊断和分级主要依照血铅水平：

I、 血铅＜100μg/L，相对安全，可以接受的血铅水平，不需临床处理；

II、 血铅100～199μg/L，无症状性铅中毒，或称轻度铅中毒。没有特异的临床症状，有时有行为异常；

III、 血铅200～449μg/L，中度铅中毒。可出现缺钙、铁、锌，血红蛋白合成障碍，免疫力低下、注意力不集中、学习困难、智商水平下降，生长发育迟缓等症状；

IV、 血铅450～699μg/L，重度铅中毒。可出现性格改变，易激怒、攻击性行为、运动失调、贫血、腹绞痛、高血压和痴呆等症状；

V、 血铅≥700μg/L，极重度铅中毒。可导致脏器损害、肾功能损害、铅性脑病（头痛、惊厥、昏迷等）甚至死亡。

对于Ⅱ以下铅中毒儿童，以健康教育，环境干预和特殊饮食调衡为主。即应采取非药物驱铅，方法包括经常洗手、定期家庭扫除、少吃含铅食品等。其次是使用一些具有排铅功能的保健品，海参、海带、紫菜、黑枣、葱、麦皮、乌龙茶、刺梨、猕猴桃等，膳食纤维等食品也具有排铅作用。Ⅱ～Ⅲ必须在医生指导下以国家认定驱铅食品做驱铅治疗，才能使铅中毒儿童尽快康复。Ⅳ～Ⅴ应在48小时内复查血铅，如获证实，应立即予以驱铅治疗，同时进行染铅原因的追查与干预。

世界发达国家儿童血铅＜60μg/L为相对安全，国际血铅诊断标准≥100μg/L为铅中毒。

儿童高铅血症和铅中毒预防指南

锌缺乏症的防治方案

（1995年4月，上海）

锌是构成人体的26种必需元素之一。缺锌是由于锌摄入量不足（营养不良以及长期偏食、挑食、吃零食）、吸收障碍（如慢性腹泻）、需要量增多（生长加速、疾病恢复期）以及排泄量过多（肾脏疾病）等多种原因所造成的；小儿一直处于不断的生长发育过程中，而且膳食比较单调，故较易发生新的缺乏。在农村和边远地区，由于营养知识缺乏以及辅食供应等问题，更容易发生缺锌。

锌缺乏症最显著的临床表现是食欲降低、异嗜癖，在皮肤和粘膜的交界处及肢端常发生经久不愈的皮炎。缺锌持续时间较长的患儿，其细胞免疫功能降低，易于感染、反复发作口腔溃疡和脂肪泻并可影响小儿生长速度、智能发育及发育延迟。此外，因影响维生素A的转运还可伴发夜盲症。缺锌的诊断要根据膳食调查、临床表现、血清锌浓度的测定以及布心后的反应进行综合判断。膳食调查一般采用前瞻性的3日记录法。由于进食可使胰腺分泌含锌的氨基酸肽酶A进入肠道，故餐后血清锌浓的常常比空腹时降低。如果体内锌储备不足，则下降幅度也较大；因此，可采用较敏感的“餐后血清锌浓度反应试验”（PZCR）来进一步判断是否存在新的缺乏。

一、锌缺乏症的诊断标准

确诊（需要具备下列5项中的3项）

1、  膳食调查：每日锌摄入量少于推荐供给量的60%。

2、  有纳呆、生长发育迟缓、皮炎、反复感染、免疫机能低下、异嗜癖等典型的缺锌临床表现中的2个后各以上。

3、  空腹血清锌浓度<11.47umol/L（原子吸收法）。

佝偻病早期综合防治方案

全国佝偻病防治科研协作组

（1992年7月于北京通过）

　　坚持开展早期综合防治是控制佝偻病的关键。佝偻病防治必须从妊娠期开始，1岁内婴儿是重点对象。

　　一、综合防治措施

　　1．卫生宣传 利用各种宣传形式，向群众广泛宣传科学育儿和佝偻病防治卫生知识，克服不良育儿习惯，指导家长参与自我保健。

　　2．系统管理 通过妇幼保健网对孕妇、新生儿、婴幼儿开展保健管理，定期访视并按计划进行预防性投药和佝偻病防治监测。

　　3．科学喂养 婴儿期应提倡母乳喂养，离乳期应及时合理添加辅食，哺乳期母亲及婴儿断乳后，宜多食用含维生素D(以下称VD)、钙、磷和蛋白质丰富的食物(如蛋黄、肝类、乳类、鱼、肉等)。

4．利用日光 指导家长经常带小儿到户外活动，充分利用自然条件，多晒太阳以获取VD。开展户外活动和日光浴。

　　5．加强护理 指导家长做好小儿生活和卫生护理．定期进行预防接种，积极预防上呼吸道感染、肺炎、腹泻、贫血等急慢性疾病。

　　二、药物防治方法

　　(一) 预防

　　胎儿期

　　孕妇和胎儿对VD、钙、磷的需要日益增加。孕妇应经常到户外活动，多晒太阳，食用营养丰富的物质。患有低钙血症及骨软化症者应积极治疗。对孕妇缺少日光照射者、食欲低下者、体弱多病者或妊娠后期在冬季者，应补充VD和钙剂以预防先天性佝偻病。于妊娠中、晚期补充VD：每天400～800IU，或者每月5～10万IU 1次或分次口服；或者只投给1次15～20万IU。同时口服钙剂。

关于幼年类风湿性关节炎诊断与分型的建议

第四届全国儿科免疫学术会议期间结缔组织病小组就国内幼年类风湿性关节炎(JRA)诊断与分型问题进行了专题讨论。最后一致同意以美国风湿病协会诊断标准为基础，对全身型及小关节Ⅱ型诊断加以部分改动，提出以下建议作为目前国内JRA暂行诊断标准，待全国各地试用之后重新讨论决定适应中国国情的JRA诊断标准。

　　现将诊断建议分述如下：

　　一、诊　断

　　1．起病年龄在16岁以下。

　　2．有一个或多个关节炎。

　　　　关节炎定义应为：

　　　　　(1) 关节肿胀或关节腔积液；

　　　　　(2) 具有以下症状2项或更多表现：

　　　　　① 活动受限；

　　　　　② 活动时疼痛或关节触痛；

　　　　　③ 关节局部发热。

　　　　仅有关节痛或触痛不能诊断为关节炎。

3．关节炎症状至少持续6周以上。

　　二、分　型

　　根据病程最初6个月内的临床表现及受累关节数将幼年型JRA分为三型：

　　1．全身型JRA：典型弛张高热虽为本型特征，但确诊需具备3条：

　　　　(1) 每日弛张高热37～41℃，至少持续2周以上；

　　　　(2) 一过性，随发热隐现的不固定的红色皮疹；

　　　　(3) 单发或多发性关节炎，关节炎可能在起病后几周或几个月才出现。

　　疑诊全身型JRA：上述3条中只具2条者，尤其是缺乏客观关节炎症状者，仅能疑似诊断本病。

小儿人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病诊断及处理建议

中华医学会儿科分会感染学组　

中华医学会儿科分会免疫学组

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(ＡＩＤＳ),是由人类免疫缺陷病毒(ＨＩＶ)感染所致的一种传播迅速、病死率极高的恶性病。我国目前ＨＩＶ感染人群已超过100万(2002年),且大多数集中在生育期成人。如果控制不好,10年后ＨＩＶ感染者可能超过1000万。ＨＩＶ感染母婴传播率高达22%～65%。小儿ＨＩＶ感染发生率增长较成人快、潜伏期短、疾病进展快、死亡率高。因此小儿ＨＩＶ感染/艾滋病防治已是我国儿科所面临的严峻挑战和紧迫任务。本建议适用于各级儿科医疗机构对ＨＩＶ感染和ＡＩＤＳ患儿的诊断、报告和处理。

一、诊断标准

小儿ＨＩＶ感染和ＡＩＤＳ需结合流行病学史、临床和实验室检查等进行综合分析,慎重诊断。小儿ＨＩＶ感染主要由母婴传播途径获得,其次由输入血液(全血和血浆)和血液制品获得。ＨＩＶ抗体检测是诊断ＨＩＶ感染和ＡＩＤＳ主要依据之一。ＨＩＶ抗体检查方法包括初筛试验:血清或尿的酶联免疫吸附试验、血快速试验;确认试验:蛋白印迹试验或免疫荧光检测试验。小儿ＨＩＶ感染包括无症状ＨＩＶ感染和ＡＩＤＳ两期。无症状ＨＩＶ感染期的患儿称为ＨＩＶ感染患儿,ＡＩＤＳ期患儿称为ＡＩＤＳ患儿。统计ＨＩＶ感染人数时,是指两期所有患儿。

1.小儿无症状ＨＩＶ感染　(1)流行病史:①ＨＩＶ感染母亲所生婴儿；②输入未经抗ＨＩＶ抗体检测血液或血液制品史。(2)临床表现:无任何症状、体征。(3)实验室检查:≥18个月儿童,ＨＩＶ抗体阳性

儿童肺结核的鉴别诊断

一、细菌性肺炎

(1)细菌性肺炎一般咳嗽明显, 肺部啰音与影像表现基本一致。而肺结核相对咳嗽较轻,少有肺部啰音,与影像表现不一致。(2)细菌性肺炎外周血白细胞和中性粒细胞升高,而肺结核除非发生干酪性肺炎、血行播散、空洞合并支气管播散,一般外周血白细胞正常。(3)原发性肺结核除肺部有浸润阴影外,伴有肺门和纵隔淋巴结肿大。如病程较短,胸部X线片淋巴结肿大不明显时,可行胸部CT检查。CT扫描对肺门和纵隔淋巴结肿大的诊断优于胸部X线片。浸润性肺结核胸部CT检查多有空洞和支气管播散征象(小叶中心性结节、树芽征等) ,而细菌性肺炎很少出现小叶中心性结节和树芽征。(4)细菌性肺炎经覆盖细菌的抗生素治疗后体温、咳嗽控制,阴影吸收,而肺结核对抗生素治疗无反应。(5)最可靠的鉴别依据是PPD反应、有无结核病密切接触史、痰液或胃液结核杆菌检查。为避免肺结核误诊,对于发热、咳嗽持续2周以上,或治疗后喘息不见好转,或抗生素治疗后2周、胸部阴影不见好转者,应考虑或排除肺结核的诊断。

二、支原体肺炎

浸润性肺结核易误诊为支原体肺炎。浸润性肺结核见于年长儿,临床表现为发热、咳嗽,肺部体征不多,胸部X线片和CT检查轻者仅表现为浸润阴影,重者可出现支气管播散,表现为小叶中心结节、树芽征、支气管壁增厚、肺不张等征象。支原体肺炎多见于5岁以上儿童,侵犯细支气管和周围区域,引起细支气管炎和肺实质炎症,胸部影像也表现为浸润阴影、小叶中心结节、树芽征、支气管壁增厚。由于浸润性肺结核和支原体肺炎的发病年龄、临床和影像表现相似,支原体肺炎发病率高,为

儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案(试行)

中华医学会儿科学分会呼吸学组

《中华儿科杂志》编辑委员会

一、临床表现

1. 症状:轻者可无症状,往往因结核菌素试验阳性或经胸部X线检查发现。有症状者,主要表现为发热、咳嗽和结核中毒症状。其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症状与发热不相称。支气管淋巴结结核肿大的淋巴结可压迫气道,出现喘息、呛咳、气促等症状。

2. 体格检查:肺部体征多不明显,与肺内病变不成比例。病灶范围广泛或有空洞时,可有相应的体征。浅表淋巴结可轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。此外,应注意有无高度过敏表现,如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等。

二、胸部影像学检查

X线:肺内病灶因不同的肺结核类型(原发综合征、粟粒性肺结核、干酪性肺炎和结核性胸膜炎)而异。肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影,提示急性粟粒性肺结核。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影,其内有单发或多发空洞。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。

CT检查:有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规胸部X线片不易发现的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。

三、结核病接触史

儿童肺结核多由成年患者传染而来,与活动性肺结核的患者尤其家庭成员有密切接触史有助于诊断。要特别询问和注意父母亲结核垂直传染的可能性。

四、结核菌素试验

目前常规以5单位PPD (结核杆菌纯蛋白衍生物) 作为临床试验。结果判断:硬结平均直径5～9

儿科感染性休克(脓毒性休克) 诊疗推荐方案

中华医学会儿科学分会急救学组

中华医学会急诊学分会儿科组;中华儿科杂志

1 　定义

脓毒症(Sepsis) 是指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS) 。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克(Septic shock) ,见表1 、2 。

表1 　各年龄组特定生理参数和实验室变量

年龄组            心率(次/ min)              呼吸频率           白细胞计数

心动过速   心动过缓            (次/ min)           ( ×103/ mm)

≤1 周        > 180       < 100               > 50                 > 34

～1 个月      > 180       < 100               > 40              > 19. 5 或< 5. 0

～1 岁

对基因重组人生长激素在临床应用的建议

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组

　　随分子生物学新技术的发展，基因重组人生长激素(r-hGH)已广泛应用于临床。在治疗生长激素缺乏症方面，国内外专家已取得了较成熟的经验，并肯定了疗效。近年来r-hGH也被应用于治疗非生长激素缺乏所致的矮身材，但有些疗效并不确切。为更好地将r-hGH科学、合理、有效地应用于临床，防止滥用，儿科内分泌遗传代谢学组在1998年12月的全国内分泌遗传性疾病学术会议上曾进行了讨论，现将较肯定的r-hGH临床应用的适应证综合如下。

　　一、生长激素缺乏症

　　生长激素缺乏症是由于垂体前叶生长激素分泌不足所致的身材矮小，是r-hGH治疗首选的适应证。临床以原发性生长激素缺乏症较多见。

临床特点

　　(1) 身高低于同年龄同性别正常儿童身高第3百分位以下；

　　(2) 生长速率 < 4cm／年；

　　(3) 骨龄落后实际年龄2岁以上；

　　(4) 体形匀称、面容幼稚(呈娃娃脸)；

　　(5) 智力正常；

　    (6) 男孩阴茎较小，多数有青春发育期延迟；

　　(7) 两种药物激发生长激素分泌试验均不正常，生长激素激发峰值<5ug／L(5ng／ml)为完全性生长激素缺乏，峰值在5～10ug／L(5～10ng／m1)为部分性生长激素缺乏；